Mitgliedsantrag

Werden Sie noch heute DGAKI-Mitglied und füllen diesen Online-Antrag aus. Für Ärzte und Wissenschaftlicher bis zum Alter von 35 Jahren (36. Geburtstag) ist die Mitgliedschaft kostenlos.

Hiermit stelle ich den Antrag auf Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)

Name, Titel (Pflichtfeld)

Vorname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Arzt für (Pflichtfeld)

Tätig als (Pflichtfeld)

Folgende Sektion trifft meine Interessen am besten (Pflichtfeld)

Dermatologie HNO-Heilkunde Immunologie Junior Members Pädiatrie Pneumologie Umwelt- / Arbeitsmedizin

Anschrift Dienst

Institution (Pflichtfeld)

Abteilung (Pflichtfeld)

Straße (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Telefax (Pflichtfeld)

Email (Pflichtfeld)

Anschrift Privat

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Telefax

Meine Bewerbung wird unterstützt von DGAKI-Mitglied

Genehmigung zur Führung der Zusatzbezeichnung "Allergologie" seit

Mitglied im ÄDA

Der Mitgliedsbeitrag einschließlich Bezug des Allergo Journals beträgt € 75 pro Jahr (bei Doppelmitgliedschaft in ÄDA und DGAKI € 55).

Einzugsermächtigung

Ich/wir ermächtige(n) die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), meine/unsere fälligen Mitgliedsbeiträge von meinem/unserem Konto einzuziehen:

Name

Vorname

Kontonummer

Bankleitzahl

Geldinstitut

Benötigen Sie Bedenkzeit und bevorzugen Sie die schriftliche Antragstellung? Dann laden Sie sich die PDF-Datei herunter und schicken diese ausgefüllt und unterschrieben per Fax oder Post an die
DGAKI-Geschäftsstelle: